Мультидисциплинарный подход к лабораторной диагностике

Туберкулез, как заболевание, был известен давно. Ученые установили наличие спондилита у человека, жившего до времен палеолита. Классические описания туберкулеза легких были сделаны в глубокой древности еще Гиппократом и Авиценной, которые перечислили основные клинические проявления заболевания: кашель, мокроту, истощение, кровохарканье. Однако они считали его наследственным заболеванием. В Древнем Риме знали об опасности совместного проживания с чахоточными больными, в Вавилонии муж имел право на развод с заболевшей туберкулезом женой, а в Индии запрещались браки с заболевшими туберкулезом и их родственниками.

Известные писатели – А.С. Пушкин, Л.Н. Толстой, А.П. Чехов – в своих произведениях создавали образы больных туберкулезом, который в то время протекал очень тяжело. Кроме того, об этом заболевании можно прочитать в произведениях В.Г. Белинского, Н.А. Добролюбова, А.В. Кольцова, И.С. Никитина, Ф.М. Достоевского, А.М. Горького, А.П. Чехова и других выдающихся людей, ставших жертвами болезни в расцвете творческих сил.

Еще более интересен тот факт, что чахоточный вид даже вошел в моду, и дамы до невозможности затягивались в корсеты, пили уксус для томной бледности и закапывали в глаза экстракт белладонны для лихорадочного блеска.

В мае 2014 года в рамках стратегии ВОЗ по борьбе с туберкулезом была определена и одобрена Всемирной ассамблеей здравоохранения цель прекращения глобальной эпидемии туберкулеза к 2035 году. Стратегия направлена на сокращение смертности от туберкулеза на 95% и сокращение новых случаев на 90% с 2015 по 2032 годы. Кроме того, цель прекращения эпидемии туберкулеза призвана обеспечить, чтобы ни одна семья не была обременена катастрофическими расходами по лечению туберкулеза.

В 2018 году на Совещании высокого уровня по туберкулезу Генеральной Ассамблеей ООН была принята министерская декларация с четкими обязательствами стран ускорить действия по ликвидации туберкулеза к 2030 году.

Стратегия Всемирной организации здравоохранения по ликвидации туберкулеза содержит в себе призыв осуществлять раннюю диагностику туберкулеза, включая всеобщее тестирование на чувствительность к лекарственным препаратам. Для того чтобы любая национальная программа по борьбе с туберкулезом могла достичь этой цели, должно быть выполнено предварительное условие, которое состоит в наличии сети лабораторий, отвечающих стандартам качества и оборудованных средствами быстрой диагностики.

Бактериологическая лаборатория государственного бюджетного учреждения Рязанской области «Областной клинический противотуберкулезный диспансер» (далее – диспансер) обслуживает стационар на 330 коек.

В лаборатории проводится исследования биоматериала, доставляемого из медицинских организаций города и 25 районов Рязанской области.

Бактериологическая лаборатория оснащена согласно перечню оборудования для бактериологических лабораторий, что повышает надежность результатов бактериологических исследований и уменьшает трудовые затраты лаборантов.

Цель работы бактериологической лаборатории: первичное выявление туберкулеза; верификация (подтверждение) данных первичного обследования, дифференциальная диагностика туберкулеза и постановка на учет; тестирование возбудителя на чувствительность к лекарственным препаратам.

В основе первичного выявления туберкулеза лежит целенаправленное клиническое обследование пациентов, которые обратились за медицинской помощью с соответствующими туберкулезной инфекции симптомами, а также пациентов, страдающих различными хроническими заболеваниями, которые контактировали с больными туберкулезом.

В лаборатории исследуется мокрота, промывные воды бронхов и желудка, моча, пунктаты из закрытых полостей, гной из свищей, отделяемое ран, менструальная кровь, ликвор и другие биологические жидкости пациента. Длительность получения результатов исследования на основе культивирования микобактерий туберкулеза неблагоприятно сказывается на эффективности химиотерапии, особенно в связи с вероятностью неправильного выбора схемы химиотерапии при наличии лекарственной устойчивости у возбудителя и риском расширения спектра устойчивости микобактерии туберкулеза. В диспансере получение результатов исследования возможно в течение 1 рабочего дня.

C 2012 года в лаборатории появилось исследование – GeneXpert – это экспресс тест, который, проводится с целью обнаружения ДНК Micobacteriumtuberculosis и выявления мутаций резистентности к рифампицину. Молекулярно-генетическое выявление возбудителя туберкулёза и резистентности к рифампицину значительно ускоряет постановку диагноза как чувствительного к терапии, так и мультирезистентного туберкулёза.

С 2015 года в лаборатории используется автоматизированная система Bactec. Система применяется для обследования всех диагностических больных и когда необходимо получить наиболее информативный результат в максимально короткое время (за 10-20 дней вместо 30-60).

С 1999 года в диспансере существует отдел компьютерных технологий, который разработал, сертифицировал и внедрил пакет программ «Стационар», Диспансер», «Баклаборатория». Программы решают следующие задачи: учет и движение больных в стационаре; анализ эффективности лечения на стационарном этапе; ведение картотеки впервые выявленных больных туберкулезом; бактериологический мониторинг туберкулезной инфекции в целом по области.

Создание компьютерной сети позволило ощутимо сэкономить энергозатраты медицинских работников. Отпадает необходимость просматривать истории болезни за прошлые годы.

Лабораторная диагностика пациента проходит 3 этапа: преаналитический, аналитический, постаналитический (получение результата исследования). В лабораторной диагностике туберкулеза самым важным этапом является преаналитический этап.

Очень важно следить за качеством полученного материала. От правильного сбора и времени доставки зависит показатель высеваемости микобактерий туберкулеза, поэтому на месте приема диагностического материала производится тщательный отбор и отбраковка доставленного материала.

Обучение пациентов правилам сбора мокроты и другого материала является прямой обязанностью медицинских работников лечебной сети. В свое время в диспансере встал вопрос о качестве собранного материала.

Актуальность этой темы определялась тем, что для получения оптимальных результатов при исследовании на туберкулез, большое значение имеет качество доставляемого в бактериологическую лабораторию материала. Конечный результат исследования на 80% зависит от рекомендованных процедур по сбору, хранению и транспортировке биоматериала. Во избежание ошибок и корректности результатов необходимо соблюдать инструкции.

В диспансере был проведен ряд исследований для выявления лечебного подразделения с наибольшим процентом отбракованного материала. Методом тестирования было изучено мнение медицинского персонала (высшего и среднего звена) по проблеме получения качественного материала; проверены знания медицинских сестер по правилам сбора мокроты; оценены трудовые затраты медицинской сестры; выявлены факторы, влияющие на качество оказания сестринской помощи во время сбора мокроты; изучено мнение пациентов по вопросу качества оказания медицинской помощи.

Для оптимизации лечебно-диагностического процесса в диспансере необходимо внедрение стандартной операционной процедуры (СОП) по сбору мокроты, инструкции для пациента по сбору мокроты в «Школе для больных туберкулезом».

Было проанкетировано и протестировано 76 медицинских сестер (в среднем трудовой стаж составлял 13-15 лет). Проанализированы результаты, полученные из бактериологической лаборатории, до и после внедрения СОП. В итоге – 85% признало необходимость и выразило готовность к введению изменений в сестринской деятельности и получения удовлетворение от новшества. Опрошенные отметили, что СОП дисциплинирует, прививает утерянную с течением трудовых лет аккуратность.

Случаи получения некачественного материала (слюна вместо мокроты) очень задерживало результат диагностики, так как приходилось отбраковывать анализ. А что такое задержка постановки диагноза в противотуберкулезном диспансере? Это риск заражения неинфицированного пациента, это пустые койко-пациент, это стрессовое состояние для пациента.

Правильный сбор анализа помогает экономно расходовать материальные средства любого лечебного учреждения. Чем раньше происходит постановка правильного диагноза, тем быстрее начнется лечение больного, выявление его лекарственной чувствительности, или наоборот, направление в другое лечебное учреждение.

Добросовестно следуя рекомендациям, требованиям, алгоритму выполнения СОП медицинский персонал стал получать в 98% случаев качественный материал для исследования. В 2% случаев некачественный сбор материала зависит от индивидуальных особенностей пациента, так как в основном – это асоциальные больные.

Особенно необходим СОП в практике начинающего специалиста. СОП помогает сконцентрироваться молодой медицинской сестре, так как сбор мокроты опасен для здоровья медицинского персонала. Опасен инфицированием, если медицинский работник не соблюдает правила безопасности во время процедуры.

Мониторинг заболеваемости туберкулезом по области показал, что организационная работа в объединении усилий сотрудников для получения ранней и качественной диагностики заболевания дал свои результаты. Уровень заболеваемости туберкулезом по Рязанской области стал ниже. В этом есть заслуга сотрудников диспансера. Лаборанты четко и своевременно отбраковывают биоматериал и следят за правильным оформлением направлений, что дает возможность врачу-бактериологу направить анализ для дальнейшего, более информационного исследования.

Бактериологическая лаборатория диспансера входит в десятку лучших лабораторий Федерального списка внешней оценки качества.

Материал подготовили главная медицинская сестра ГБУ РО «Областной клинический противотуберкулезный диспансер», президент ОО «Рязанская ассоциация медицинских сестер» Е.В. Коняева, заведующая бактериологической лабораторией ГБУ РО «Областной клинический противотуберкулезный диспансер» Е.В. Замуруева