Организация работы с больными COVID-19 в Тольяттинской городской клинической больнице №5

В конце 2019 года в Китайской Народной Республике (КНР) произошла вспышка новой коронавирусной инфекции с эпицентром в городе Ухань. 11.02.2020 Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) присвоила официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом, – COVID-19 («Coronavirusdisease 2019). Международный комитет по таксономии вирусов присвоил официальное название возбудителю инфекции – SARS-Cov-2. С конца января 2020 года во многих странах мира стали регистрироваться случаи COVID-19, преимущественно связанные с поездками в КНР.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Самарской области «Тольяттинская городская клиническая больница №5» (далее – ГБУЗ СО «ТГКБ №5») является одним из самых современных крупных региональных медицинских учреждений Российской Федерации. Стационарный комплекс «Медгородок», расположенный в Тольятти на 30 гектарах земли вдоль лесного массива, строился Волжским автомобильным заводом (АО «АВТОВАЗ») в 70-80-е годы и изначально являлся его медсанчастью.

Сегодня это уникальная клиническая больница на 2408 коек, где ежегодно получают стационарную медицинскую помощь более 80 тысяч человек и более 200 тысяч человек получают амбулаторную помощь, рождается более 6000 малышей, проводится более 1 млн. исследований в год. В составе больницы функционируют службы: хирургическая, терапевтическая, онкологическая, гинекологическая, межрайонный перинатальный центр, межрайонный травматологический центр I уровня, городской центр эндопротезирования крупных суставов, инфекционная служба, детская служба, диагностический центр.

В больнице функционируют 48 коечных отделений, 5 приемных, 10 реанимационных и анестезиологических отделений, 5 операционных блоков, 17 параклинических отделений, 2 поликлинических, 5 вспомогательных служб. Круглосуточно работают два компьютерных томографа. В больнице имеется 2 МРТ-томографа.

Руководит больницей главный врач Н.А. Ренц,  к.м.н., заслуженный врач Российской Федерации, заместитель Председателя комитета по здравоохранению Самарской Губернской Думы. В больнице трудятся около 3,5 тысяч сотрудников, в том числе более 600 высококвалифицированных врачей, 1470 средних медицинских работников.

Инфекционные отделения являются структурным подразделением ГБУЗ СО «ТГКБ №5», рассчитаны на 232 койки и обслуживают население города Тольятти и населенных пунктов Ставропольского района Самарской области. Инфекционный стационар предназначен для госпитализации больных по экстренным показаниям с различными бактериальными, вирусными, паразитарными заболеваниями по клиническим и эпидемиологическим показаниям. В состав инфекционной службы входят 3 детских, 2 взрослых отделения, приемное отделение и отделение реанимации и интенсивной терапии.

В инфекционное отделение ГБУЗ СО «ТГКБ №5» первая пациентка с признаками острой респираторной инфекции (ОРИ), прибывшая из КНР поступила 31 января 2020. Сразу были предприняты все меры противоэпидемической безопасности. Лечение проводилось в боксе Мельцера, устройство которого обеспечивало разделение «чистой» и «грязной» зон, с переодеванием персонала в санитарном шлюзе, медицинские манипуляции проводились «на месте», питание пациентки, соблюдение личной гигиены можно было обеспечить в пределах бокса. Течение заболевания у данной пациентки имело положительный характер, но несмотря на это она находилась в отделении более 14 дней пока не пришли отрицательные результаты ПЦР диагностики на SARS-Cov-2 содержимого носо- и ротоглотки. Данный факт показал, что город не застрахован от появления пациентов с COVID-19.

С этого момента в ГБУЗ СО «ТГКБ №5» начались активные приготовления к возможному поступлению пациентов подозрительных на заболевание новой коронавирусной инфекцией. В инфекционном корпусе были развернуты 7 боксов для пациентов с подозрением на COVID-19, расположенных на 1 этаже здания, вход в которые для пациента осуществлялся с улицы, минуя приемно-диагностическое отделение, был сформирован запас костюмов инфекциониста 1-го типа, санитарные шлюзы оснащены необходимыми емкостями для дезинфицирующих растворов для выполнения алгоритма снятия костюма. В каждом боксе были предусмотрены емкости для дезинфекции посуды, пищевых отходов и медицинских отходов класса В. Был организован круглосуточный пост медицинской сестры и санитарки.

Для медицинского персонала был написан ряд документов: алгоритмы действий врача, медицинской сестры, санитарки при поступлении пациента с подозрением на коронавирусную инфекцию в инфекционный корпус; инструкция по обеспечению противоэпидемических мероприятий при организации питания пациентам инфекционных отделений при возникновении случая заболевания COVID-19; алгоритм сбора, дезинфекции, временного хранения и утилизации медицинских отходов класса В. В алгоритмах для персонала был отражен раздел взаимодействия с медицинским персоналом скорой медицинской помощи, дезинфекции транспорта, прописаны маршруты передвижения по корпусу. С медицинскими сестрами, санитарками, заступающими на дежурство, проводились ежедневные инструктажи в разрезе должностных обязанностей. Была готовность к любому развитию событий. И они не заставили себя ждать.

В подготовленное по всем требованиям отделение поступали пациенты, имеющие неблагоприятный эпидемиологический анамнез, приехавшие, как правило, из-за рубежа и имеющие признаки ОРИ, но результаты обследования на COVID-19 у них были отрицательные. О первом положительном результате обследования на COVD-19 у пациента стало известно в пятницу 13 марта 2020 года и в ночь каретами скорой медицинской помощи были доставлены первые «контактные» 9 человек.

С этого дня инфекционные койки ГБУЗ СО «ТГКБ №5» были перепрофилированы под прием пациентов с новой коронавирусной инфекцией. Утром 14 марта все заведующие, старшие медицинские сестры, сестры хозяйки отделений были на рабочих местах. Главный врач, заместитель главного врача по лечебной работе, заместитель по инфекционным отделениям в оперативном режиме решали самые насущные вопросы. Персонал готовился к массовому поступлению пациентов.

Корпус был разделен «чистую» и «грязную» зоны. Была полностью перестроена схема движения персонала и пациентов по корпусу. Была подготовлена инструкция для персонала параклинических отделений: рентгенлаборанта, медицинской сестры функциональной диагностики в инфекционном корпусе, инструкция для приемно-диагностического отделения по приему пациентов с подозрением на коронавирусную инфекцию. Прямо в корпусе развернута клиническая лаборатория. Раздевалки персонала, комнаты приема пищи были вынесены за пределы отделений в «чистую» зону. Также в чистой зоне развернули кабинет для старших медицинских сестер. Инфекционный корпус ГБУЗ СО «ТГКБ №5» типовой, структура помещений позволила достаточно быстро и эффективно перестроить работу корпуса для предупреждения распространения COVID -19.

Многопрофильный корпус, рассчитанный на 800 коек, состоит из 11 этажей, имеет в составе 9 коечных отделений терапевтического направления, в том числе отделение неврологии для пациентов с ОНМК, гематологическое отделение (единственное в городе), паллиативное отделение, два реанимационных отделения, хирургическое отделение, два гинекологических отделения, отделение лучевой, функциональной диагностики, физиотерапевтическое отделение, две лаборатории.

С наибольшими трудностями столкнулись при перепрофилировании именно этого корпуса. Для отсечения «чистых» и «грязных» зон, предупреждения произвольного перемещения пациентов по корпусу было необходимо заменить 32 двери c домофонами, установить переговорные устройства (трубки) на постах медицинских сестер, обеспечить персонал контактными ключами для открывания дверей.

Были закуплены 450 двухсекционных шкафов для переодевания персонала. В подвале корпуса отремонтировали 4 помещения для раздевалок сотрудников, из корпуса в «чистую» зону переведены гематологическое, хирургическое, паллиативное отделения, также перемещены кабинеты функциональной диагностики и физиотерапии. В перепрофилируемых отделениях на границе «чистой» и «грязной» зон развернуты санитарные шлюзы, состоящие из двух помещений (бывшие процедурные кабинеты) между которыми были прорублены дверные проемы и установлены двери. В коридоре на уровне санитарного шлюза установлены перегородки. Санитарные шлюзы оборудовали всем необходимым для соблюдения противоэпидемических мероприятий при выходе из «грязной» зоны, а именно: емкостями для сбора медицинских отходов класса В, для дезинфекции многоразовых костюмов, очков, защитных экранов; диспенсерами с кожным антисептиком для проведения гигиенической обработки рук. На выходе из шлюза разместили одноразовые маски для защиты органов дыхания даже в «чистой» зоне.

Очень важным разделом работы главной медицинской сестры явилось обеспечение и рациональное использование средств индивидуальной защиты (СИЗ). Предыдущий опыт работы в инфекционных отделениях, опыт преподавательской деятельности в государственном бюджетном профессиональном образовательном учреждении «Тольяттинский медицинский колледж» по циклу «Сестринское дело при инфекционных болезнях», ведение практических занятий в разделе «Особо опасные инфекции», позволили профессионально подойти к выбору СИЗ.

Одноразовые костюмы инфекциониста 1-го типа, предусмотренные нормативными документами использовались на первом этапе. Затем стали применяться аналоги данных костюмов, а именно защитные комбинезоны однократного использования, имеющие водоотталкивающие свойства, защиту от брызг, аэрозолей, а также особые элементы кроя. Для защиты ног использовались одноразовые бахилы.

Для защиты органов дыхания в «грязной» зоне использовали респираторы с классом защиты FFP3, FFP2 в комбинации с лицевыми защитными экранами. Данная комбинация «респиратор плюс щиток» применялась сотрудниками, выполнявшими любые инвазивные манипуляции. В общей сложности больница закупила почти 500 лицевых щитков. Все сотрудники, заходившие в «грязную» зону, обеспечивались защитными очками, их было закуплено более 3000 штук. В отделениях реанимации при выполнении процедур на респираторном тракте врачами применялись полнолицевые защитные маски с фильтрами.

В каждом инфекционном госпитале, а их в конечном итоге стало 5, был организован круглосуточный пост выдачи СИЗ, в котором имелся достаточный запас, велся учет выдачи. Благодаря работе поста была возможность проанализировать потребность в СИЗах, выявить проблемы применения, проанализировать размерный ряд у сотрудников, исключить факты нерационального использования. Рядом с комнатой выдачи разместили комнату для надевания СИЗ, ее оборудовали зеркалом, стульями, плакатом о правилах надевания СИЗ «9 шагов к защите». В разработке макета плаката принимали участие врач-эпидемиолог, главная медицинская сестра, руководитель отдела по связям с общественностью, для фотографий моделью служила медицинская сестра и СИЗы, имеющиеся в больнице. Старшими медицинскими сестрами была разработана стандартная операционная процедура «Порядок надевания и снятия комплекта средств индивидуальной защиты при оказании помощи  пациенту с COVID-19 или с подозрением на него».

Через два месяца от начала работы инфекционного госпиталя №1, в соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации, были закуплены и стали применяться защитные костюмы и бахилы многоразового использования. Эти изделия имели регистрационное удостоверение, разрешающее применять их в качестве защитной медицинской одежды многократного использования. Данная медицинская одежда после использования подвергалась дезинфекции, стирке в условиях прачечной.

Для оперативного обеспечения подразделений госпиталя СИЗами была предусмотрена система взаимодействия «склад выдачи – главная медицинскаясестра – старшая медицинская сестра управления инфекционного госпиталя». Для этого использовалась единая компьютерная сеть больницы. Через файлобмен информация поступала к главной медицинской сестре, в задачи которой входил контроль за наличием СИЗ, затем на склад, ответственным за учет материальных ценностей, и госпиталь тут же мог получить СИЗ.

Одноразовыми масками обеспечили не только сотрудников в чистой зоне, но и всех пациентов на входе в больницу. Данное мероприятие позволяло снижать риски распространения инфекции в лечебных корпусах среди сотрудников.

По состоянию на 01.01.2020 в ГБУЗ СО «ТГКБ №5» работало 1470  средних медицинских работников, укомплектованность кадрами среднего медицинского персонала составляла 66%. Перепрофилирование отделений под госпиталь требовало и изменения штатного расписания, а самое главное увеличение количества физических лиц для обеспечения качественной медицинской помощи. В отделениях уже не могли работать совместители из других («чистых») подразделений ГБУЗ СО «ТГКБ №5», других больниц города, потому что могли представлять эпидемическую опасность. На первом этапе больница использовала собственные кадровые резервы. За счет изменения в городе маршрутизации пациентов с хирургической патологией из ГБУЗ СО «ТГКБ №5» в другие медицинские организации города, высвобождался персонал этих отделений. Именно эти сотрудники и переходили работать в инфекционные госпитали.

Но и этих кадров оказалось недостаточно. В соответствии с приказами Министерства здравоохранения Самарской области для работы в инфекционные госпитали ГБУЗ СО «ТГКБ №5» привлекали персонал из других больниц города и области. Большая нагрузка легла на плечи отдела кадров, когда в короткий срок было необходимо принять на работу большое количество сотрудников, оформить большое количество документов, подготовить к заключению трудовые договора. В общей сложности за период с 27 апреля по 03 августа 2020 года было принято 86 врачей, 93 средних медицинских работника. Это были сотрудники различных организаций – реабилитационных центров, диспансеров, поликлиник, в том числе и стоматологических, медицинские сестры физиотерапевтических кабинетов, массажисты, старшие, главные медицинские сестры, одним словом сотрудники, которые не работали в круглосуточных стационарах никогда. Старшие медицинские сестры лечебных отделений госпиталей работали по 14 часов в сутки, чтобы адаптировать новых сотрудников к работе в отделениях. Им надо было объяснить элементарные вещи – где входить в корпус, как правильно перемещаться по корпусу, где принимать пищу, инструктировать, как надевать и снимать защитную одежду, разъяснять особенности оказания помощи, динамического наблюдения, проведения диагностических манипуляций пациенту пульмонологического профиля, правилам ведения медицинской документации, работе в медицинской информационной системе. Было организовано дежурство старших медицинских сестер в выходные и праздничные дни, в вечернее время. В любой момент с любым вопросом работник мог обратиться к администратору для среднего и младшего медицинского персонала.

Старшие медицинские сестры проявили все самые лучшие организаторские способности. Так старшая медицинская сестра гинекологического отделения Н.Н. Сухарева 1 мая, в выходной день смогла организовать коллектив и развернуть лечебное отделение. И уже спустя 2 часа после поставленной задачи медицинские сестры начали оказывать помощь пациентам в перепрофилированном отделении. Старшие медицинские сестры ОРИТ оперативно разворачивали дополнительные реанимационные койки, получали оборудование, обучали персонал, зачастую сами работали в палатах.

В лечебные отделения инфекционных госпиталей поступали пациенты специализированных учреждений, а именно психоневрологического диспансера, социальных учреждений для престарелых и инвалидов.

Эта категория больных требовала особого ухода, их необходимо было кормить и поить с ложки, помогать справлять им все нужды, обеспечивать безопасность пребывания и при всем при этом обеспечивать лечение основного заболевания, вызванного коронавирусом. Ухаживающих родственников в отделения госпиталя не допускали. Медицинские сестры, санитары проявляли образцы мужества, отдавая все силы на благо здоровья людей.

Очень важной стала забота о медицинском персонале. Всем иногородним было предоставлено жилье, организовано горячее питание сотрудникам госпиталя, в том числе и в ночное время. На рабочую смену персонал обеспечивался водой в бутылках. Комнаты приема пищи дооснастили чайниками и микроволновками. Сотрудники получали значимые прибавки к заработной плате.

Основная часть пациентов поступала в состоянии средней степени тяжести, требовала динамического наблюдения за состоянием, которое могло ухудшаться за достаточно короткое время. В лечебные отделения были закуплены мобильные  мониторы, которые показывали величину пульса, артериального давления, сатурацию, температуру тела, электрокардиограмму. Подключение такого монитора к пациенту давало возможность оценивать состояние пациента мгновенно. Для медицинских сестер было важным моментом регистрация показателей и запись их в медицинскую сестринскую документацию. Была разработана респираторная карта, в ней фиксировались показатели работы дыхательной системы. Заполнение данного документа позволяло оценивать изменения в состоянии пациента.

Большое количество пациентов нуждалось в проведение оксигенотерапии. Еще на этапе подготовки инфекционных госпиталей, в палатах дополнительно проводились кислородные магистрали, позволяющие обеспечить всех пациентов кислородной поддержкой.

Все посты медицинских сестер были оснащены пульсоксиметрами для измерения сатурации – основного показателя, по которому медицинская сестра может определить ухудшение состояния пациента до наступления клинических проявлений.

Для госпитализации пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 перепрофилирование коек в ГБУЗ СО «ТГКБ №5» продолжалось до 08.06. 2020 и в общей сложности было перепрофилировано 1070 коек. На площадях больницы функционировало пять инфекционных госпиталей общей мощностью 1302 койки, в том числе 137 реанимационных.

Каждому поколению выпадает свое испытание, коллективу ГБУЗ СО «ТГКБ №5» досталась борьба с коронавирусной инфекцией. Было сделано все, чтобы быть готовыми к этому вызову. Не задумываясь ни минуты, медицинские работники встали на защиту здоровья граждан, подчас жертвуя личными интересами, интересами семьи, а иногда и своим здоровьем. Медики проявили не только свои лучшие профессиональные и человеческие качества, но и показали примеры героизма во благо людей.

Материал подготовили главная медицинская сестра ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница №5» Н.К. Стасюк, главный врач ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница №5» Н.А. Ренц