Работа мультидисциплинарной бригады на примере выездной патронажной службы Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница №28 «Максимилиановская»

Паллиативная помощь – это активная всесторонняя помощь пациентам, заболевание которых прогрессирует, несмотря на проведение радикального (специального) лечения, облегчение боли и других симптомов, а также решение социальных, психологических и духовных проблем.

В сфере внимания паллиативной медицинской помощи находится пациент и его семья. Основной целью оказания паллиативной помощи является избавление от боли, облегчение  тяжелых проявлений заболевания в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных и их родственников, решение психологических и социальных проблем; привлечение к оказанию помощи волонтеров.

Паллиативная медицина, как никакая другая сфера медицины, активно использует мультидисциплинарный подход. Бригаду паллиативной медицинской помощи составляют: пациент; родственники, близкие, друзья; врачи и медицинские сестры; младшие медицинские сестры; специалист по социальной работе; участковый терапевт; священнослужитель; волонтеры.

История Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница №28 «Максимилиановская» началась с открытия лечебницы св. Лазаря для приходящих больных, преимущественно бедных в 1850 году. Попечителем был герцог Максимилиан Лейхтенбергский.

В 1852 году после кончины герцога Лейхтенбергского лечебницу назвали Максимилиановской.

В октябре 2017 года больница участвовала в юбилейных мероприятиях, посвященных 200-летию со дня рождения члена русской императорской фамилии его Высочества герцога Максимилиана Лейхтенбергского. В учреждении организована экспозиция, посвященная истории больницы, ее основателю герцогу Максимилиану Лейхтенбергскому.

В структуре Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница №28 «Максимилиановская» имеются два отделения паллиативной медицинской помощи на 53 и 43 койки, в том числе для пациентов в вегетативном состоянии, и два отделения сестринского ухода на 50 и 49 коек. Таким образом, развернуто и функционирует 195 коек паллиативного профиля. Стационар данной медицинской организации является единственным в своем роде государственным учреждением в Санкт-Петербурге с такой коечной мощностью данного профиля.

В оказании паллиативной помощи нуждаются не только онкологические больные, но и пациенты перенесшие инсульт, больные в терминальной стадии ВИЧ-инфекции, посттравматические пациенты, больные в терминальной стадии почечной недостаточности различного генеза, больные, страдающие боковым амиотрофическим склерозом и многие другие. И независимо от того, от какого заболевания страдает пациент, большинство пациентов хотели бы провести остаток своей жизни и умереть дома.

В 2018 году на базе Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница №28 «Максимилиановская» организована выездная патронажная служба для неонкологических больных из расчета на 600 тысяч прикрепленного населения трех центральных районов Санкт-Петербурга. Штатное расписание составлено в соответствии с приказом от 07.05.2018 года №210н «О внесении изменений в Порядок оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению».

Работа выездной патронажной службы организована следующим образом: первоначально из районных поликлиник поступают сведения о пациентах данной категории, далее источники поступления информации могут быть различными, вплоть до самообращения; по телефону регистратор согласовывает дату и время визита бригады (врач, медицинская сестра, специалист по социальной работе); при первичном посещении проводится оценка состояния пациента, проводится сбор анамнеза, физикальный осмотр, выявляются проблемы пациента, заполняется утвержденная медицинская документация; на основании врачебного осмотра определяется дальнейшая тактика ведения пациента, а при необходимости подключается специалист по социальной работе; согласовывается график визитов сотрудников патронажной службы с пациентом или его родственником в зависимости от состояния пациента.

При первичном посещении проводится совместный опрос и осмотр врача с медицинской сестрой; определяются основные проблемы пациента, влияющие на качество жизни и составляется план лечения. Проводится совместное заполнение карты способности к самообслуживанию, оценивается риск возникновения пролежней по шкале Ватерлоу, оценивается риск падения по шкале Морзе у пациентов c боковым амиотрофическим склерозом, заполняется шкала прогрессирования БАС ALSFRS-R.

Немаловажно с точки зрения мульдисциплинарного подхода, что в карте пациента отмечаются социально-бытовой статус, жилищно-бытовые условия, возможность организации и обеспечения паллиативной помощи и ухода на дому, а так же вкусы и наклонности пациента, его религиозные воззрения. Выполнение любой манипуляции и фармакотерапии фиксируется в листе назначений.

В настоящее время выездная патронажная служба работает параллельно со стационаром и оказывает помощь 102 пациентам. Медицинская сестра осуществляет от 5 до 7 посещений в день. Врач посещает пациентов при постановке на учет и в плановом порядке не реже 1 раза в месяц. При наличии показаний частота вызовов увеличивается. При необходимости пациент госпитализируется по согласованию с заведующим отделением.

За 11 месяцев 2018 года сотрудниками выездной патронажной службы осуществлено 1548 визитов, из них первичных – 382, повторных – 1166. Распределение по нозологиям выглядит следующим образом: под наблюдением 37 пациентов после ОНМК, 22 пациента с боковым амиотрофическим склерозом, есть пациенты с органическим поражение головного мозга и синдромом короткого кишечника.

Врачи проводят оценку состояния пациента и динамическое наблюдение за ним, своевременно диагностируют и купируют хронический болевой синдром, назначают медикаментозное лечение, выявляют показания для госпитализации, оценивают состояние и обеспечивают респираторную поддержку пациентов, находящихся на неинвазивной искусственной вентиляции легких.

Основными направлениями сестринской деятельности при оказании паллиативной медицинской помощи являются: динамическое наблюдение за общим состоянием пациента и мониторинг жизненно важных показателей, своевременное осуществление назначенной врачом фармакотерапии, своевременное и активное выявление хронического болевого синдрома, обеспечение адекватной физической нагрузки (активная или пассивная гимнастика, дыхательная гимнастика, подъем в постели с помощью веревочной лестницы, ходьба с сопровождением). Также в функции медицинской сестры входит обеспечение питания пациента, куда относится и кормление с помощью ложки, поильника, уход за гастростомой, назогастральным зондом и нутритивная поддержка (использование смесей). Немаловажным аспектом в работе медицинской сестры является обучение пациентов и родственников навыкам ухода. Медицинская сестра оказывает неоценимую психологическую поддержку и помощь при других тяжелых симптомах (тошнота, рвота, одышка). Мероприятия, обеспечивающие личную гигиену пациента и все противопролежневые мероприятия, выполняются совместно с младшей медицинской сестрой. Выполнение гигиенических мероприятий так же фиксируется в медицинской документации.

Специалист по социальной работе определяет характер и объемы необходимой социальной помощи и услуг, содействует их предоставлению, составляет социальный паспорт семьи, осуществляет социальный патронаж, оказывает помощь в подготовке и оформлении документов для принятия нуждающихся на постоянное или временное социальное обслуживание для опеки, попечительства и госпитализации; консультирует граждан по социальным вопросам.

Выездные бригады являются организационно-медицинской основой паллиативной помощи инкурабельным больным, которые активно используют в своей деятельности мультидисциплинарный подход. К преимуществам данной модели оказания помощи можно отнести: отсутствие ограничений в длительности наблюдения, что позволяет сопровождать пациента весь необходимый период; удовлетворение желания пациента быть дома, в кругу родных и близких; возможность построения более доверительных отношений, ведь пациент находится на «своей территории»; осуществление преемственности между помощью в стационаре и на дому (принцип «из рук в руки»).

Внедрение в практику мультидисциплинарного подхода обеспечивает: комплексный, целостный подход к решению проблем пациента и его семьи; доступность паллиативной медицинской помощи населению независимо от нозологической формы заболевания; повышение качества оказываемой паллиативной медицинской помощи; удовлетворенность пациентов и их родственников качеством медицинской помощи.