Региональная научно-практическая конференция «Пациентоориентированный уход в гериатрии» в рамках XIII Международного Форума «Старшее поколение»

18-20 апреля 2018 года на площадке ООО «ЭкспоФорум-Интернэшнл» г. Санкт-Петербург прошел XIII Международный Форум «Старшее поколение» (далее – Форум). Форум проводится в Санкт-Петербурге с 2006 года и представляет собой уникальный проект, основная задача которого состоит в том, чтобы способствовать решению проблем социальной адаптации, поддержки, предоставления услуг и медико-социальной помощи населению старшего возраста.

Целью проведения Форума является содействие развитию проектов и программ в области повышения качества жизни пожилых людей.

С каждым годом проведение Форума находит все большую поддержку среди представителей федеральных и региональных органов государственной власти, некоммерческих организаций, ученых и специалистов. В последние годы Петербургский Форум «Старшее поколение» получил известность в научном сообществе не только в России, но и за рубежом. Важность проведения Форума была отмечена на Министерской конференции Европейского Экономического Совета Организации Объединенных Наций, которая состоялась в Лиссабоне в сентябре 2017 года.

В рамках Форума представители Союза медицинских профессиональных организаций организовали и провели региональную научно-практическую конференцию  «Пациентоориентированный уход в гериатрии» (далее – Конференция), в работе которой приняли участие 96 делегатов. Это руководители профессиональных и региональных медицинских профессиональных организаций, главные внештатные специалисты по управлению сестринской деятельностью субъектов Российской Федерации, главные и старшие медицинские сестры, представители практического здравоохранения по профилю «Гериатрия».

Организаторами Конференции выступили Союз медицинских профессиональных организаций, кафедра гериатрии, пропедевтики и управления сестринской деятельностью федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. Мечникова», Профессиональная Региональная Общественная Организация «Медицинских Работников Санкт-Петербурга».

Со словами приветствия к участникам Конференции обратилась доцент кафедры гериатрии, пропедевтики и управления в сестринской деятельности федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. Мечникова», к.м.н. Г.М. Подопригора: «С 2006 года в Санкт-Петербурге проводится выставка социальной, медицинской, благотворительной помощи, товаров и услуг для пожилых людей «Забота, помощь, милосердие» – первое в России специализированное выставочно-конгрессное мероприятие, полностью посвященное вопросам благополучия людей старшей возрастной категории. Центральное мероприятие деловой программы – Международный конгресс «Социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе». Проект входит в перечень выставок, поддерживаемых Министерством здравоохранения Российской Федерации. В 2007 году в рамках выставки «Забота, помощь, милосердие» впервые проходят конкурс «Лучший производитель товаров и услуг для пожилых людей» и конкурс танцоров элегантного возраста «Танцуй, пока молодой!». В 2009 году проект получает название Международный Форум «Старшее поколение» и расширяет свой формат: наряду с выставкой «Забота, помощь, милосердие» в состав экспозиции Форума входит выставка-ярмарка «Всё для здоровья». В рамках Форума впервые проходит Фестиваль по оздоровительной гимнастике «Санкт-Петербургская Грация». В 2010 году проект получает поддержку Пенсионного фонда Российской Федерации. В 2011 году проект входит в программу Правительства Санкт-Петербурга «Повышение качества жизни граждан пожилого возраста в Санкт-Петербурге», подготовленную во исполнение Федерального закона «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов» и Закона Санкт‑Петербурга от 05.03.2008г. № 133-23 «О разграничении полномочий Законодательного Собрания Санкт-Петербурга и Правительства Санкт‑Петербурга в сфере трудовых отношений и социальной защиты населения». В 2012 году по поручению Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации темой проходящего в рамках Форума Международного конгресса становится реализация «Мадридского международного плана действий по проблемам старения». В 2014 году проекту присвоен Знак РСВЯ (Знак Российского союза выставок и ярмарок) – свидетельство особого значения выставочного мероприятия для российской экономики и гарант ключевых составляющих его высокого качества. В2015 году в рамках Форума впервые представлена специальная экспозиция «Дом пожилого человека». В рамках деловой программы состоялся круглый стол «О реализации Федерального закона Российской Федерации от 28.12.2013г.  № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации» в регионах России», участниками которого стали представители Совета Федерации, Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, а также представители региональных органов государственной власти. Этот круглый стол стал первым мероприятием по обсуждению реализации указанного закона на общероссийском уровне. В 2016 году Международный Форум «Старшее поколение» вошел в план мероприятий на 2016-2020 годы по реализации первого этапа Стратегии действий в интересах граждан старшего поколения до 2025 года, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 29.11.2016г. № 2539-р. В 2017 году Форум подтверждает полученный в 2014 году статус проекта, удостоенного знака РСВЯ и вновь становится площадкой для совместной работы представителей федеральных и региональных органов государственной власти: в рамках деловой программы проходит первый общероссийский круглый стол, посвященный вопросам реализации Стратегии действий в интересах граждан старшего поколения в Российской Федерации до 2025 года. С каждым годом проведение Форума находит все большую поддержку среди представителей федеральных и региональных органов государственной власти, некоммерческих организаций, ученых и специалистов. Важно также отметить, что в последние годы Петербургский форум «Старшее поколение» получил известность в научном сообществе не только в России, но и за рубежом и заслужил признание на самом высоком международном уровне. Мне кажется, что главным событием научной программы Форума является участие профессионалов в данном направлении. И это должно дать здоровое зерно в дальнейших проектах «Здоровое старение» населению нашей прекрасной страны – России».

С докладом на тему «Модель оказания долгосрочного ухода на примере частного учреждения «Медико-социальное учреждение имени императрицы Марии Федоровны» выступила президент Профессиональной Региональной Общественной Организации «Медицинских Работников Санкт-Петербурга», доцент кафедры гериатрии, пропедевтики и управления в сестринской деятельности федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. Мечникова», к.м.н. Г.М. Подопригора.

Галина Михайловна проинформировала, что целью Гериатрического медико-социального центра имени императрицы Марии Федоровны является оказание долговременной медико-социальной помощи пациентам пожилого возраста, утратившим способность к самообслуживанию и улучшение ежедневной жизни людей с физическими и умственными проблемами.

Докладчик озвучила основные направления работы медицинской сестры: оценка состояния здоровья пациента и степени снижения способности к самообслуживанию; определение проблем пациента и составление плана решения выявленных проблем; оказание необходимой помощи и привлечение необходимых специалистов; оценка эффективности проведенных мероприятий (гериатрическая оценка пациента при выписке); сестринские рекомендации пациенту и его родственникам.

Докладчик отметила о необходимости стимулирования активности хронических пациентов; мобилизации пациента в вертикальное положение; проведения дыхательной профилактики; тренировки элементов движения; стимуляции пациента к выполнению повседневных действий; постоянного общения с пациентом; проявления милосердия и сострадания; быть для пациента консультантом, путеводителем и преподавателем.

В своем выступлении докладчик сделала акцент о важности повышения роли младших медицинских сестер при уходе за пациентами. Функциональные обязанности младших медицинских сестер должны соответствовать профессиональному стандарту «Младший медицинский персонал». При передаче части функций медицинских сестер младшему медицинскому персоналу снизится нагрузка на сестринский персонал и улучшится качество ухода за пациентом.

Доклад «Эйджизм» был представлен ассистентом кафедры гериатрии, пропедевтики и управления в сестринской деятельности федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. Мечникова» С.Н. Аристидовой.

Светлана Николаевна рассказала, что эйджизм – это дискриминация по возрастному признаку. В подавляющем большинстве случаев проблемы появляются именно у старшего поколения. В современном обществе эйджизм воспринимается как нормальное положение вещей. Люди даже не замечают, до какой степени они несправедливы к тем, кто их старше. В России термин «эйджизм» получил распространение в последние годы. Возрастная дискриминация – это проявление существующей в обществе возрастной идеологии, получающей выражение в возрастных социальных нормах и стереотипах относительно людей разных возрастов их способностей и обязанностей.

Докладчик отметила, что бытующие в сознании большинства людей возрастные нормы диктуют определенные правила поведения человека в каждом возрасте, задают характер взаимоотношений между людьми на работе, в семье и ином социальном окружении. Искоренить эйджизм во всем мире усилиями одного человека или даже группы лиц невозможно. Должно пройти немало времени, пока люди наконец-то поймут, что жизнь не кончается после определенного возраста. Чтобы не получить осуждения из-за недостаточности знаний, следует постоянно работать над собой, изучать литературу, общаться с грамотными людьми и т.д. Таким образом, можно обеспечить себе в обществе статус образованного человека и интересного собеседника, с которым увлекательно общаться людям разных возрастных групп.

Важно уметь отстаивать свою позицию, а не пасовать перед любыми даже очень вескими доводами. В споре рождается истина и необходимо уметь ее не только находить, но и доказывать. Шутки и насмешки на тему старости, продиктованные известными стереотипами, не всегда произносятся с целью обидеть, но производят именно подобный эффект. Психологи рекомендуют заготовить на этот случай несколько остроумных ответов и своевременно ставить на место тех, кто уверен в своей вечной молодости.

Докладчик подчеркнула, что любовь к себе и к своей жизни во многом определяет отношение и к своему возрасту. А уважительное уважение к чужой жизни не позволит прорасти семенам эйджизма в нас.

«Эргономика на дому» – эту тему рассмотрела в своем выступлении ассистент кафедры гериатрии, пропедевтики и управления в сестринской деятельности федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. Мечникова» Н.В. Алешева.

Наиля Вахитовна рассказала, что здоровье определяется благополучием позвоночника. Он является опорой человека в прямом и переносном смысле. Функциональные и органические изменения в позвоночнике приводят к возникновению болей в спине. Эффективно лишь то движение, которое обеспечивает достижение поставленной цели с наибольшей выгодой для организма. В положении сидя колени должны быть чуть выше бедер (это позволит перераспределить массу тела и уменьшить нагрузку на поясничный отдел позвоночника); спина должна быть прямой, а мышцы живота напряженными; плечи должны быть расправлены и расположены симметрично бедрам.

Докладчик отметила, что высота стула и его глубина подобраны правильно, если: 2/3 длины бедер находятся на сиденье, а стопы без напряжения касаются пола. Если по роду деятельности медицинской сестры ей приходиться часто поворачиваться в стороны, сидя на стуле, лучше, чтобы этот стул был вертящимся и на колесах. Кроме того, следует правильно подобрать стул. Если размер стула не подходит, следует использовать различ­ные приспособления (подушки, подставки для ног), для того чтобы биомеханика тела была правильной.

Докладчик сделала акцент на том, что перед поднятием тяжестей стопы должны быть расположены на расстоянии 30 см. друг от друга, при этом одна из них должна быть выдвинута слегка вперед (этим достигается хорошая опора и уменьшается опасность потери равновесия и падения). Необходимо встать рядом с человеком, которого нужно будет поднимать, так, чтобы не нужно было наклоняться вперед. Важно сгибать только колени, поднимая человека, сохраняя туловище в вертикальном положении.

Докладчик проинформировала, что кровать для пациента должна отвечать определенным требованиям: высота спального места от пола до матраца должна быть 60-70 см. Кровать необходимо оборудовать колесиками для удобства передвижения и подвижными головным и ножным концом. Металлическая эмалированная конструкция облегчает санитарную обработку. Кровать должна иметь боковые поручни, которые можно опускать при перестилании. Кроме того, боковые поручни обеспечивают безопасность пациента, предохраняют от падения и используются в качестве опоры при перемещении в кровати и вставании с нее. Если пациент периодически встает с кровати, ее высота должна быть такой, чтобы обеспечить легкость при укладывании и вставании с нее на уровне 45-50 см от пола до матраца.

С докладом на тему «Здоровый образ жизни и профилактика старения» выступила ассистент кафедры гериатрии, пропедевтики и управления в сестринской деятельности федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. Мечникова» М.Р. Цуцунава.

Марина Рагимовна проинформировала, что понятие «благополучное старение» было введено в научный оборот Р. Хэвигхерстом в 1961 году, по определению Д. Роуи и Р. Кана, подразумевает наличие крепкого здоровья, силы и жизненной энергии, в то время как, по мнению П. Вонг это же понятие означает сохранение в пожилом возрасте позитивного смысла жизни даже при нарушении физического здоровья. Одно из наиболее общих определений предложила М. Флуд: «Благополучное старение – это исход, предпочтительный для индивидуума, показывающий его способность адаптироваться и справляться с нарастающими изменениями, связанными с течением времени, сохраняя при этом цель и смысл жизни». В качестве обязательных критериев благополучного старения выделены такие факторы как отсутствие болезни и низкая вероятность заболевания, высокий уровень когнитивного и физического функционирования, высокий уровень жизненной вовлеченности. Российские исследователи отмечают, что для людей старших возрастных групп характерны слабая мотивация и отсутствие навыков заботы о своем здоровье, невысокая ориентация на самосохранительное поведение. В России активность в проявлении самосохранительного поведения возрастает до 30 лет, а затем планомерно снижается.

Докладчик отметила, что одной из главных социальных проблем, на которую указывают многие российские и зарубежные авторы, является недостаточная пропаганда здорового образа жизни, и, в связи с этим, отсутствие у лиц пожилого возраста информации о возможностях укрепления и улучшения здоровья.

Докладчик подчеркнула, что для пожилого и старческого возрастов характерно снижение постурального контроля, что чаще всего приводит к развитию постуральной нестабильности и падениям, как крайнему ее проявлению. Исследования данного вопроса выявили основные причины падения, факторы риска. Помимо целого ряда заболеваний, сегодня в качестве причин падений изучаются такие вопросы как темпы старения организма, а также личностная тревожность женщин в возрасте 65-74 лет. Высокая распространенность зарегистрированных падений, потребовавших медицинской помощи, свидетельствует о недостаточной работе по их профилактике в области практической гериатрической службы. Рекомендации увеличить физическую активность едва ли выполнимы, так как этому мешают, с одной стороны, неверные стереотипы у пожилых людей, сложившиеся за многие годы, которые не считают важным поддерживать физическую активность путем занятий, с другой – такое явление как «сидячее поведение». Кроме того, есть данные, которые свидетельствуют о том, что пожилые люди о рекомендациях ученых по физической активности имеют смутное представление. Пока ведутся поиски путей создания устойчивой мотивации к физической активности, на сегодняшний день наиболее перспективным является изучение параметров ходьбы у людей пожилого и старческого возраста, что позволяет прогнозировать степень ухудшения их мобильности и риск падений.

Доклад «Кинезиотерапия как один из видов реабилитации пожилых, утративших способность к самообслуживанию» был представлен психологом частного учреждения «Медико-социальное учреждение имени императрицы Марии Федоровны» Р.Г. Ковалевским.

Роман Геннадьевич рассказал, что применение кинезотерапии у пациентов пожилой и старческой возрастной категории, страдающих нейродегенеративными и сосудистыми заболеваниями приводит к замедлению ухудшения когнитивной недостаточности и в некоторых случаях к ее регрессии.

Докладчик отметил, что кинезотерапия является дополнением к основному методу лечения, но никак не заменяет его. Наличие нарушений когнитивных функций, психологических и поведенческих нарушений говорит о том, что применение кинезиологических упражнений при деменции необходимо в интересах больного и его ближайшего окружения. Применение специальных упражнений приводит к уменьшению проявления депрессии и нормализации настроения; улучшению качества сна, внимания и памяти; снижению беспричинного беспокойства и риска блужданий; поддержанию координации и предупреждению падений.

Докладчик подчеркнул, что регулярное применение упражнений, соблюдение основополагающих принципов, рекомендаций, требований и отслеживание динамики влияния кинезотерапии приводит к ощутимому результату и на протяжении длительного времени сохраняет автономность и высокое качество жизни пациента.

С докладом на тему «Пролежни. Профилактика и уход» выступила президент Профессиональной Региональной Общественной Организации «Медицинских Работников Санкт-Петербурга», доцент кафедры гериатрии, пропедевтики и управления в сестринской деятельности федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. Мечникова», к.м.н. Г.М. Подопригора.

Галина Михайловна проинформировала об этапах образования пролежней. Пролежни имеют пять степеней, возникновение которых зависит от длительности сдавливающего фактора и т.д. Первая и вторая степени пролежней характеризуют негативные изменения эпидермиса кожи. Эти повреждения самоустраняются при смене положения тела и не требуют интенсивной терапии. При третей степени изменения касаются не только эпидермиса, но и кожи. При четвертой степени поражения доходят до подкожной соединительной ткани. При пятой – поражаются фасции, кости и мышцы. При возникновении первой и второй степени пролежней кожа имеет возможность самостоятельно вернуться в нормальное состояние при прекращении раздражающих факторов. При третьей – пятой степенях необходим комплекс мер по уходу и лечению раны, которые зависят от ее характера и состояния.

Докладчик рассказала, что трофические язвы – это повреждение кожи, которое возникло после некротического отторжения тканей из-за недостаточного кровоснабжения. Такие язвы возникают чаще всего в областях стоп, очень болезненны и плохо заживают, после чего возникает большой риск рецидива. Кроме того, что трофические язвы вызывают сильные боли, чаще всего в ране присутствует нагноение и сильный неприятный запах, что создает больному дополнительные проблемы.

Докладчик подчеркнула, что при уходе за трофическими язвами очень важным моментом является поддержание влажной среды в ране, для чего используют различные перевязочные материалы. Повязки, выполненные по технологии Safetac не только поддерживают влажную среду, но и являются атравматичными, т.е. не повреждают ткани, в особенности новообразовавшиеся.

Доклад «Скандинавская ходьба как активная модель профилактики старения и реабилитации лиц по профилю гериатрия» был представлен доцентом кафедры гериатрии, пропедевтики и управления в сестринской деятельности федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. Мечникова», к.м.н. А.В. Волковым.

Андрей Викторович проинформировал о фазах в процессе тренировки скандинавской ходьбой: фаза разогрева; фаза основного занятия (выносливости); фаза расслабления.

Докладчик рассказал о преимуществах скандинавской ходьбы. Происходит замедление потери костной массы в опорной системе организма. Это зависит от количества выполняемой физической активности и ее типа. Обеспечивается дополнительная поддержка и безопасность во время движения «на четырех конечностях». Происходит существенная помощь в поддержании осанки. Распределение веса тела между четырьмя точками опоры во время движения уменьшает нагрузки на голеностопные, коленные и тазобедренные суставы. Отталкивание палками и опора на них позволяет верхней части тела помочь движению вперед, осуществляемому нижней частью тела. Это увеличивает скорость ходьбы для медленно ходящих. Происходит улучшение ощущений от участия верхней части тела для боящихся увеличивать скорость. Увеличивается сила верхней половины тела за счет опоры на палки и отталкивание от них.

Докладчик отметил, что лишь использование правильной техники ходьбы с палками позволяют получить все преимущества от использования этого оздоровительного и реабилитационно-восстановительного метода и гарантирует безопасность занимающихся скандинавской ходьбой. Для получения всех преимуществ, связанных со скандинавской ходьбой, необходимо использовать не только правильную технику, но и инвентарь (палки), которые подобраны по длине, безопасны и отвечают задачам занимающегося скандинавской ходьбой.

С докладом на тему «Реабилитация гериатрических больных после ОНМК» выступил заведующий неврологическим отделением клиники нервных болезней федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», к.м.н. А.В. Кашин.

Андрей Вениаминович проинформировал, что инсульт – это клинический синдром, развивающийся вследствие острого нарушения мозгового кровообращения и характеризующийся очаговыми неврологическими или общемозговыми расстройствами, которые сохраняются не менее 24 часов или приводят к смерти больного. Доля госпитальной летальности в 2015-2017 гг. составила 20%, а при ишемическом инсульте – 16%. Повторный инсульт происходит в первые две недели у 25%, в течение первого года у 10-16% пациентов.

Докладчик рассказал о принципах реабилитации пациентов после инсульта: ранее начало (логопед, массаж, дыхательная, пассивная и легкая активная гимнастика, электростимуляция); системность и длительность; комплексность и мультидисциплинарность; активное участие в реабилитации больного, его родных и близких.

Докладчик озвучил основные неврологические синдромы: парезы, параличи; изменение мышечного тонуса, чувствительности; статодинамические нарушения; болевой синдром; трофические нарушения; нарушение зрения, слуха, речи; нарушение глотания, бульбарный, псевдобульбарный синдром; нарушение функций тазовых органов; когнитивные и психоэмоциональные нарушения.

Докладчик отметил, что у 25-30% больных после перенесенного инсульта в течение года развивается деменция. Наиболее высок риск развития деменции в первые шесть месяцев после инсульта. После перенесенного инсульта через пять лет доля пациентов с деменцией в четыре – пять раз выше, чем в общей популяции. У 30-70 % больных после инсульта развиваются умеренные когнитивные нарушения.

Докладчик подчеркнул, что коррекция постинсультных когнитивных нарушений имеет особую актуальность.

С докладом на тему «Рекомендации гериатрическим пациентам с нарушения слуха для повышения качества жизни и социальной адаптации» выступила заведующая сурдологическим отделением Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городской гериатрический медико-социальный центр» Л.Е. Голованова.

Лариса Евгеньевна проинформировала, что по данным ВОЗ в 2018 году число больных, страдающих потерей слуха, составляет 466 миллионов человек. К 2030 году по прогнозам специалистов это число может возрасти до 630 миллионов человек и к 2050 году может составить около 900 миллионов человек.

Докладчик рассказала о возрастных изменениях наружного уха: ушная раковина истончается, становится дряблой; наружный слуховой проход в области перешейка сужается и может коллапировать; миграция эпителия кожи наружного слухового прохода снижается; повышается риск возникновения экземы и нейродермита кожи наружного слухового прохода; барабанная перепонка утолщается, теряет блеск, появляются липоидные отложения; анкилозирование сочленения слуховых косточек с развитием сращений между барабанной перепонкой, слуховыми косточками и промонториумом; оссификация круговой связки.

Докладчик озвучила рекомендации собеседникам при общении со слабослышащими: речь должна быть ясной, четкой без слов-паразитов; говорить необходимо короткими фразами, четко проговаривая окончания слов; лицо говорящего должно быть хорошо освещено; нельзя говорить, стоя спиной к источнику света, закрыв рот рукой.

Доклад «Сахарный диабет и его осложнения. Школа сахарного диабета» был представлен эндокринологом Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городской гериатрический медико-социальный центр» Т.В. Беликовой.

Татьяна Вадимовна проинформировала, что сахарный диабет – это группа эндокринных заболеваний, связанных с нарушением усвоения глюкозы и развивающихся вследствие абсолютной или относительной недостаточности гормона инсулина, в результате чего развивается гипергликемия – стойкое увеличение содержания глюкозы в крови. Заболевание характеризуется хроническим течением, а также нарушением всех видов обмена веществ: углеводного, жирового, белкового, минерального и водно-солевого.

Докладчик рассказала о диагностике сахарного диабета: сахар натощак  должен быть больше или равен 7,0 ммоль/л; после еды – больше или равен 11,1 ммоль/л. Гликированный гемоглобин должен быть больше или равен 6,5%. При преддиабете гликированный гемоглобин больше или равен 5,7, но меньше 6,5%.

Докладчик рассказала о принципах питания при сахарном диабете и группах углеводов. Первая группа углеводов – не усваиваемые. Они не повышают уровень сахара в крови (капуста, редиска, помидоры, огурцы). Вторая группа углеводов – усваиваемые. Они повышают уровень сахара в крови медленно (каши, хлеб), быстро (пирожные, виноград, сок, банан). Питание при сахарном диабете должно быть дробным и малыми порциями. В основе питания должны быть овощи. Важно равномерное распределение углеводов в течение дня.

Докладчик подчеркнула, что необходимо регулярное наблюдение врача, дозированная физическая нагрузка и самоконтроль.

Конференция завершилась просмотром фильма «Инконтиненция.  Профилактика и уход».