Сестринский симпозиум «Стратегия и тактика акушерского дела: от классического акушерства к современным технологиям»

26-28 марта 2018 года в г. Санкт-Петербург на площадке гостиницы «Прибалтийская Парк Инн» прошла II Международная конференция «Гемостаз, тромбоз и репродукция: междисциплинарный подход» (далее – Конференция). Мероприятие было приурочено предстоящему 250-летию Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Родильный дом №6 им. проф. В.Ф. Снегирева» и 120-летию кафедры акушерства и гинекологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова.

Организаторами Конференции выступили Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова, Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Родильный дом №6 им. проф. В.Ф. Снегирева», Национальная Ассоциация по тромбозу и гемостазу, Региональная общественная организация «Врачи Санкт-Петербурга», Профессиональная Региональная Общественная Организация «Медицинских Работников Санкт-Петербурга». Конференция проводилась при поддержке Российской академии наук.

Цель проведения Конференции – обмен современной научной информацией и обобщение существующего теоретического и практического опыта в области исследования системы гемостаза в акушерстве, гинекологии, неонатологии и репродуктологии, а также объединение международного профессионального сообщества по тромбозу и гемостазу для совместного обсуждения ключевых проблем, тенденций, достижений и дальнейших перспектив в сфере материнства и детства.

Мероприятие проходило в формате секционных и пленарных заседаний, симпозиумов, практических семинаров, клинических разборов, мастер-классов, школ, круглых столов и дискуссионного общения со специалистами, в которых приняло участие 622 делегата, из которых 533 из России и 89 из-за рубежа.

В рамках Конференции были организованы и проведены симпозиумы: «Дискуссионные вопросы профилактики акушерских осложнений и пути их решения»; «Невынашивание беременности: мультифакториальные подходы к профилактике ранних репродуктивных потерь»; «Нарушение системы гемостаза и акушерские осложнения». Также были проведены мастер-классы: «Современные коммуникационные возможности в медицине с использованием инновационных программных решений»; «Информатизация рабочих процессов в акушерской практике»; «Алгоритмы комплексного мониторинга функционального состояния плода».

На Конференции были озвучены доклады по наиболее актуальным научным направлениям в области исследования системы гемостаза в акушерстве, гинекологии, неонатологии и репродуктологии: «Международная школа гемостаза»; «Гемостазиологические аспекты материнской смертности: от патогенеза к персонифицированной терапии и профилактике»; «Тромбозы и кровотечения в акушерстве: мультидисциплинарное взаимодействие»; «Нарушение углеводного обмена и патология гемостаза»; «Спорные вопросы антифосфолипидного синдрома в акушерской практике»; «Ранние преждевременные роды: причины, патогенез, перинатальные исходы»; «Тромбофилия и тромбоз: персонифицированные риски»; «Белые пятна в алгоритме мониторинга гемостаза»; «Нерешенные проблемы тромботических осложнений гормональной терапии»; «Алгоритмы иммунопрофилактики резус-иммунизации»; «Комплексный мониторинг функционального состояния плода при тромбофилии»; «Применение интегральных тестов для ранней диагностики нарушений гемостаза».

В рамках Конференции представители Союза медицинских профессиональных организаций организовали и провели сестринский симпозиум «Стратегия и тактика акушерского дела: от классического акушерства к современным технологиям», в работе которого приняли участие 45 делегатов. Это руководители профессиональных и региональных медицинских профессиональных организаций, главные внештатные специалисты по управлению сестринской деятельностью субъектов Российской Федерации, главные и старшие медицинские сестры, представители практического здравоохранения в области акушерства, гинекологии, неонатологии и репродуктологии.

Модератором симпозиума выступили Президент Профессиональной Региональной Общественной Организации «Медицинских Работников Санкт-Петербурга», доцент кафедры гериатрии, пропедевтики и управления в сестринской деятельности Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова Г.М. Подопригора, заместитель главного врача по развитию Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Родильный дом №6 им. проф. В.Ф. Снегирева» Н.Н. Великанова, главная акушерка Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Родильный дом №6 им. проф. В.Ф. Снегирева» В.С. Попова.

Перед началом симпозиума к его участникам с приветственным словом обратилась Президент Профессиональной Региональной Общественной Организации «Медицинских Работников Санкт-Петербурга», доцент кафедры гериатрии, пропедевтики и управления в сестринской деятельности Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова Г.М. Подопригора: «Беременность – это лучший период в жизни любой женщины. Это особенное время, когда своему здоровью необходимо уделять повышенное внимание и своевременно выявлять все отклонения. Именно поэтому будущие мамы так часто сдают анализ крови. Врач выявляет любые изменения, в том числе и в гемостазе. Важно вовремя диагностировать нарушения в этой области, чтобы не допустить патологий во время протекания беременности. Я убеждена, что наш симпозиум позволит приобрести дополнительную информацию от лучших российских специалистов совместно с ведущими иностранными специалистами в данной области, обсудить развитие гемостаза у будущих мам на всех этапах беременности, перенять опыт у лидеров в своей профессии и принять участие в дискуссиях».

С докладом на тему «Профилактика послеродовых кровотечений. Стратегия и тактика акушерки»» выступил врач акушер-гинеколог Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Родильный дом № 17» А.А. Кузнецов.

Александр Александрович проинформировал об алгоритме действий при послеродовом кровотечении и его профилактике. Выжидательная тактика подразумевает полностью самостоятельное отделение плаценты и выделение последа. При этом утеротоники не применяются. После появления признаков отделения плаценты, женщину просят «потужиться», что приводит к рождению последа. Активная тактика подразумевает любое применение утеротоников в конце второго или третьем периоде родов и является мировым стандартом оказания медицинской помощи в третьем периоде родов. Частота кровотечений и объема кровопотери снижается на 50-70%.

Докладчик отметил, что окситоцин является наиболее безопасным, дешевым препаратом сегодня и не имеет противопоказаний. Действует в основном на верхний маточный сегмент. Оказывает релаксирующий эффект на гладкие мышцы сосудов.

Докладчик подчеркнул, что в целях профилактики выворота матки никогда нельзя проводить тракцию за пуповину без применения отведения матки над лоном.

С докладом на тему «Школа антикоагулянтной терапии»» выступила заместитель главного врача по развитию Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Родильный дом №6 им. проф. В.Ф. Снегирева» Н.Н. Великанова.

Наталья Николаевна рассказала о показаниях к профилактике тромбоэмболических осложнений. Это беременные в возрасте старше 35-40 лет; беременные с экстрагенитальной патологией, особенно с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и почек; повторнобеременные с отягощенным акушерским анамнезом (гнойно-септические заболевания, антенатальная гибель плода, задержка развития плода, нефропатия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты); наличие в анамнезе тромбозов и тромбоэмболий; беременные, которым показана операция при беременности; осложненное течение беременности, родов и послеродового периода (нефропатия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами, гнойно-септические заболевания, массивные гемотрансфузии); острые тромбозы и тромбоэмболии; антифосфолипидный синдром; генетические формы тромбофилии.

Докладчик сделала акцент на преимуществах применения низкомолекулярных гепаринов в акушерстве. Они не проходят через плаценту; увеличивают содержания ингибитора пути тканевого фактора (TFPI); обладают предсказуемым антикоагулянтным эффектом по сравнению с  нефракционированным гепарином; практически  не  вызывает  остеопороз  при   длительном применении.

Докладчик подчеркнула, что школа антикоагулянтной терапии – это профессиональный ответ на вопросы пациентов, принимающих антикоагулянты, а от правильного и своевременно полученного ответа зависит эффективность и безопасность терапии антикоагулянтами.

С докладом на тему «Влияние подготовки к родам на акушерский травматизм у женщин разных возрастных групп» выступила старшая акушерка Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Родильный дом №6 им. проф. В.Ф. Снегирева» Л.Е. Шендерова.

Лидия Евгеньевна рассказала, что центр Радуга при Санкт-Петербургском государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Родильный дом №6 им. проф. В.Ф. Снегирева» ведет подготовку семьи к родам со сроками 18-30 недель. За 20 лет подготовку и роды в нем прошли 5542 семей, из них 1267– повторно.

Докладчик отметила, что для подготовки к родам необходимо укреплять мышцы стоп и кистей, верхнего плечевого пояса, тазового пояса, спины, брюшного пресса, тазового дна, лица. С целью профилактики опущения органов малого таза проводится лечебная физкультура в бассейне; применяются упражнения Кегеля; используется лечебный трикотаж, бандаж; осуществляются рекомендации по режиму труда и отдыха (прогулки, обувь, домашний труд). Упражнения «Скручивания-велосипед» улучшают подвижность в поясничном отделе, обеспечивают профилактику тазового предлежания и профилактику запоров.

Докладчик подчеркнула, что физическая подготовка к родам уменьшает акушерский травматизм. Акушерский травматизм не зависит от возраста роженицы. Нет необходимости иметь разные программы подготовки для различных возрастных групп.

С докладом на тему «Кардиомониторное наблюдение за плодом при альтернативной позиции роженицы» выступила врач акушер-гинеколог Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Родильный дом №6 им. проф. В.Ф. Снегирева» Е.А. Малаховская.

Елена Алексеевна проинформировала, что под гипоксией плода подразумевают комплекс изменений в его организме под влиянием недостаточного снабжения кислородом тканей и органов или неадекватной утилизации ими кислорода. Целью мониторирования состояния плода в родах является своевременное выявление признаков гипоксии плода, устранение причин гипоксии и осуществление мер для немедленного родоразрешения.

Докладчик отметила, что в настоящее время проблема интранатальной гипоксии плода остается крайне актуальной, так как данная патология занимает ведущее место в структуре перинатальной и неонатальной смертности и заболеваемости, обуславливая до  23% причин мертворождения и смерти детей в раннем неонатальном периоде. Частота гипоксии плода и асфиксии новорожденного составляет 4-6%, а по некоторым данным 10,5% от общего числа родов, что зависит от течения беременности, родов, применяемых оперативных вмешательств и других факторов.

Периодическая аускультация сердцебиений плода является основным и достаточным методом наблюдения за состоянием плода в родах при отсутствии показаний со стороны плода. Выслушивание сердцебиения плода проводится в первый период родов каждые 15-30 минут в течение одной полной минуты после окончания схватки, после излития околоплодных вод, после проведения обезболивания родов и при открытии маточного зева более 8 см. Во время потуг – после каждой потуги. Рутинное применение кардиотокографии всем роженицам не оправдано, особенно в группе родов низкого риска, так как данная методика имеет высокий процент ложноположительных результатов, а, следовательно, увеличивает частоту вмешательств, в том числе оперативных родов.

Докладчик подчеркнула, что при физиологическом течении родов нет необходимости в постоянном мониторировании состояния плода, и, соответственно, передвижение женщины по родильному залу не должно иметь ограничений, за исключением других противопоказаний к этому. При необходимости проведения постоянного кардиомониторного наблюдения за плодом в родах рекомендуется использовать беспроводные телеметрические датчики и латеральную или вертикальную позицию роженицы.

С докладом на тему «Идентификация  пациентов – ключевой аспект информации и безопасности» выступила главная акушерка Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Родильный дом №6 им. проф. В.Ф. Снегирева» В.С. Попова.

Вера Сергеевна рассказала, что безопасность пациентов является основополагающим принципом оказания медицинской помощи. Стандарты Международной объединенной комиссии (Joint Commission International) включают в себя: правильную идентификацию пациента; эффективную коммуникацию между медицинскими работниками; безопасное применение препаратов высокого риска; безопасность хирургической деятельности; внедрение программы по гигиене рук с целью уменьшения вероятности передачи инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи; программу профилактики падений. 

Докладчик отметила, что идентификация необходима, когда проводится лекарственная терапия; оперативное вмешательство, инвазивное вмешательство, перевязка; взятие крови и других биологических материалов; инструментальные методы исследовании; переливание крови; проведение лечебного питания, кормление младенцев; перевод в другое отделение или палату.

Докладчик подчеркнула, что все решают кадры и подготовка кадров. Приоритетной задачей медицинской организации является поддержание высокого уровня качества медицинской помощи и безопасности пациентов.

С докладом на тему «Современные принципы реализации образовательной программы по специальности 31.02.02 «Акушерское дело» выступила преподаватель Санкт-Петербургского государственного бюджетного профессионального образовательного учреждения «Акушерский колледж» Н.А. Толстова.

Наталия Алексеевна проинформировала о кадровых условиях реализации программ подготовки специалистов среднего звена: доля штатных преподавателей должна составлять не менее 50% от общего количества преподавателей, обеспечивающих образовательный процесс в образовательной организации; доля преподавателей, имеющих высшее образование, соответствующее профилю преподаваемой дисциплины (модуля), в общем числе преподавателей, обеспечивающих образовательный процесс должна составлять не менее 80%; к ведению образовательной деятельности допускаются лица прошедшие специальную педагогическую подготовку и имеющие среднее профессиональное образование, соответствующее профилю программы практического обучения.

Докладчик рассказала, что аккредитация специалиста – это процедура определения соответствия лица, получившего медицинское образование, требованиям к осуществлению медицинской деятельности по определенной медицинской специальности. В состав аккредитационной комиссии входят: представители профессиональных некоммерческих организаций; представители органов исполнительной власти в сфере охраны здоровья и (или) медицинских организаций, осуществляющих медицинскую деятельность, и (или) профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций); представители образовательной организации, реализующей программы медицинского образования.

Свидетельство об аккредитации специалиста оформляется Минздравом России и подписывается уполномоченным лицом Минздрава России. Выдается аккредитационной комиссией лицу, впервые признанному прошедшим аккредитацию специалиста не позднее чем через 30 календарных дней с момента подписания протокола заседания аккредитационной комиссии, содержащего решение о признании лица, прошедшим аккредитацию специалиста. Действует в течение пяти лет с даты подписания протокола заседания аккредитационной комиссии, содержащего решение о признании лица прошедшим аккредитацию специалиста.

С докладом на тему «Современные технологии кровосбережения в акушерстве» выступила старшая медицинская сестра отделения оперативной гинекологии научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта Е.П. Приц.

Елена Павловна рассказала, что акушерские кровотечения  являются одной  из ведущих причин материнской смертности, составляя в ее структуре 20-25%, как конкурирующая причина – 42%, а как фоновая – до 78%. Показатель акушерских кровотечений колеблется от 3 до 8% по отношению к общему числу родов, при этом 2-4% акушерский кровотечений связаны с гипотонией матки в последовом раннем послеродовом периоде, около 1% случаев возникает при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценте и предлежании плаценты.

Докладчик проинформировала о показаниях к интраоперационной реинфузии: предлежание и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; врожденные и приобретенные дефекты системы гемостаза; многоплодная беременность; варикозное расширение вен матки; наличие миомы или аномалии развития матки; разрыв матки; расширение объема оперативного вмешательства. Аппаратная реинфузия отмытых эритроцитов включает этапы: сбор и фильтрация крови; заполнение центрифуги; отмывание эритроцитов на центрифуге; освобождение центрифуги и заполнение мешка для сбора эритроцитов.

Докладчик сделала акцент на особенностях проведения аппаратной реинфузии: сложность прогнозирования объема кровопотери при экстренном кесаревом сечении; работа аппарата осуществляется только «шаг за шагом», т.е. каждый процесс, как например, заполнение, концентрирование или отмывка происходит один за другим; относительно высокая стоимость одноразового набора магистралей (не при каждом случае кесарева сечения требуется применения аппаратной реинфузии); эффективность метода возрастает по мере увеличения кровопотери.

С докладом на тему «Необходимость  проведения  антианемичекой терапии у беременных» выступила врач акушер-гинеколог Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Родильный дом №6 им. проф. В.Ф. Снегирева» А.В. Кобчикова.

Анастасия Валентиновна рассказала, что по данным Минздрава России каждая вторая беременная женщина страдает железодефицитной анемией. Чаще всего у беременных бывает анемия легкой степени тяжести (94–98%). В третьем триместре беременности дефицит железа обнаруживается почти у 90% женщин.

Докладчик проинформировала о последствиях железодефицитной анемии во время беременности: преждевременные роды (20-42%); преэклампсия (40%); плацентарная недостаточность(25%); слабость родовой деятельности(42%); гипотоническое кровотечение (47%); гнойно-септические  осложнения (12%). Рекомендуемая доза элементарного железа для лечения железодефицитной анемии составляет 100-200 мг. в сутки. Более высокие дозы не должны назначаться, так как всасывание достигает предела, а побочные эффекты усиливаются. Всем женщинам во второй половине беременности рекомендуется прием препаратов железа в профилактических дозах (50-60 мг. в сутки).

Докладчик отметила, что женщины, получавшие профилактическую терапию в дозах 60 мг. элементарного железа или выше, имели больше побочных эффектов (25,3% против 9,91%).

Докладчик подчеркнула, что клинический эффект, наступающий довольно быстро, не может являться критерием отмены терапии. Контрольными показателями являются параметры гемограммы и обмена железа. Для нормализации гемоглобина в зависимости от его исходного уровня требуется от одного до трёх месяцев лечения препаратами железа. После нормализации уровня гемоглобина требуется переход на поддерживающую дозу для восстановления железосодержащих белков. На создание депо железа требуется от двух до четырёх месяцев. Отмена препаратов производится после нормализации эритроцитарных индексов или контроля уровня ферритина.

С докладом на тему «Немедикаментозные методики остановки кровотечения» выступила акушерка родильного отделения Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Родильный дом №6 им. проф. В.Ф. Снегирева» А.С. Дорошевская.

Анна Сергеевна рассказала о преимуществах немедикаментозных методик остановки послеродового кровотечения: применимы на консервативном и промежуточном этапе гемостаза; легко выполнимы для любого медицинского работника с акушерским образованием; не имеют противопоказаний; безопасны и эффективны. К немедикаментозным методикам остановки послеродового кровотечения относятся: бимануальная компрессия; сдавление брюшного отдела аорты; раннее прикладывание новорожденного к груди; использование плодовых оболочек и/или части пуповины для контакта со слизистой роженицы/родильницы.

Бимануальная компрессия эффективна при гипотонии матки; не требует анестезии; исключает возможность инфицирования; не травмирует сосуды миометрия (в сравнении с массажем матки на кулаке). Сдавление брюшной аорты применимо на промежуточном этапе гемостаза (например при транспортировке в операционную); показало большую эффективность по сравнению с клеммированием боковых стенок матки по Бакшееву Генкелю-Тиканадзе, Квантилиани; применимо на любом этапе гемостаза, если женщина находится в сознании. Раннее прикладывание новорожденного к груди способствует высвобождению как материнских рефлексов, так и рефлексов новорожденного; стимулирует одномоментный выброс эндогенного окситоцина; включает так называемый «механизм биологического лелеяния» у матери. Использование плодовых оболочек и/или части пуповины для контакта со слизистой роженицы/родильницы применимо на любом этапе гемостаза; данный метод безопасен и не обладает побочными эффектами; показал эффективность согласно устному опросу практикующих акушеров Санкт-Петербурга; данный метод открывает плацдарм для исследований в области акушерского гемостаза.

С докладом на тему «Преэклампсия: алгоритмы терапии и обезболивания глазами медицинской сестры-анестезиста» выступила медицинская сестра отделения анестезиологии и реанимации Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Родильный дом №6 им. проф. В.Ф. Снегирева» О.В. Отева.

Оксана Владимировна рассказала, что преэклампсия – это мультисистемное патологическое состояние, возникающие во второй половине беременности, характеризующееся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией, отёками и в крайнем случае проявлениями полиорганной недостаточности. Отеки при преэклампсии могут быть различной степени выраженности и распространенности. Патологические отеки не уменьшаются после ночного отдыха. Протеинурией считается обнаружение белка в количестве более 0,3 г/л в суточной порции мочи. Гипертензией у беременной женщины считается повышение артериального давления выше 140/90 мм.рт.ст. Кроме гипертензии, отеков и протеинурии при тяжелом течении преэклампсии присоединяются симптомы поражения центральной нервной системы и расстройства мозгового кровообращения.

Докладчик подчеркнула, что оптимальной профилактикой осложнений эклампсии является только своевременное родоразрешение. Для подготовки к родоразрешению пациентка должна находиться в отделении анестезиологии и реанимации, курироваться акушером-гинекологом, анестезиологом-реаниматологом и терапевтом совместно.

Докладчик сделала акцент на регионарной анальгезии в родах, которая обладает рядом преимуществ: происходит наиболее адекватное обезболивание при сохраненном сознании с высокой степенью удовлетворенности женщины и обеспечением комфорта в родах; устраняет дискоординацию родовой деятельности; устраняет избыточную одышку матери и изменяет кислородное состояние плода; снижает уровень катехоламинов в крови матери; предотвращает нарушение фетоплацентарного кровотока и нарушение транспорта кислорода при чрезмерно болезненных схватках; снижает объем кровопотери при операции Кесарево сечение; обеспечивает снижение артериального давления; снижает травматизм родовых путей; обеспечивает адекватное обезболивание при манипуляциях и операциях в третьем периоде родов; обеспечивает отсутствие депрессивного влияния опиатов на новорожденного.

Сочетание научного, образовательного и клинического аспекта придали сестринскому симпозиуму статус уникальной площадки по обмену опытом и знаниями в области сестринского дела в акушерстве, гинекологии, неонатологии и репродуктологии.